Интерстициального нефрита

Среди урологических заболеваний особое место занимает интерстициальный нефрит. Эта патология встречается редко и в настоящее время о ней собрано мало информации. Воспалительный процесс, обусловленный интерстициальным нефритом, имеет неинфекционную природу, болезнь считается самостоятельной. При своевременной диагностике болезнь хорошо поддается лечению.

Что это такое?

Применение лекарственных препаратов без назначения врача может привести к формированию интерстициального нефрита.

Воспаление, охватывающее соединительную ткань, кровеносные сосуды и канальцы почек, но не распространяющееся на лоханки, называют интерстициальным нефритом. Данное явление возникает самостоятельно, без поражения инфекцией. В последнее время патология стала называться «тубулоинтерстициальная нефропатия», т. к. поражение соединительной ткани органа — начало болезни. В дальнейшем процесс затрагивает канальцы, что провоцирует гломерулосклероз. Непосредственно соединительная ткань может быть поражена при системных заболеваниях или васкулите.

Этиология

Патология возникает из-за врожденных аномалий почек, некоторых заболеваний крови, наличия в организме бактерий и вирусов, при отравлении тяжелыми металлами, после травм. На почечную ткань влияют некоторые лекарственные препараты (например, анальгетики). Заболевание провоцируют нарушения метаболизма, наличие кист, туберкулез, радиационное поражение организма, отравление грибами. Изменения в почечной соединительной ткани диагностируют при артериальной гипертензии. Среди наиболее распространенных причин болезни выделяются:

• Врожденная аномалия почечной структуры — диагностируется в 30% случаев.
• Применение пациентами анальгетиков, если лекарственный препарат употреблялся продолжительное время («Анальгин», «Седалгин», «Пенталгин»), провоцирует формирование болезни в 20% случаев.
• Мочекислый диатез — 11%.
• Еще 7% занимают разные причины. У значительной части пациентов причина патологии не установлена.

Патогенез

Данная патология формируется зачастую при системных заболеваниях, патологиях крови и лимфы, в результате интоксикации, из-за отторжения организмом трансплантата. Под влиянием того или иного фактора развивается отек промежуточной почечной ткани, возникает сжатие сосудов при давлении на них новообразованием или при возникновении спазма, что влечет за собой ишемию органа.

Внутри канальцев возрастает давление, в крови повышается уровень креатинина. Ишемия осложняется некрозом почечных сосочков, в мочу попадает кровь. Из-за ухудшения состояния канальцев и интерстиции значительно увеличивается объем образованной мочи. Поражение мозгового слоя приводит к формированию дополнительных очагов воспаления, нарушается работа клеток почечной паренхимы.

Если причина заболевания не определена, его называют идиопатическим нефритом.

Классификация

Выделяют несколько типов классификации. В зависимости от особенностей протекания болезни выделяют:

• Острый интерстициальный нефрит. Развивается быстро с ярко выраженными симптомами. У больного наблюдается высокая температура, обильное мочевыделение, кровь в моче. Присутствие болей необязательно. Иногда положение усугубляется частичной или полной почечной недостаточностью.
• Хроническая форма интерстициального нефрита. Течение болезни сопровождается перерождением интерстициальной ткани и замещением ее соединительной (образование рубца). Канальцы атрофируются, со временем поражаются клубочки. В результате формируется хроническая почечная недостаточность, орган сморщивается.

В зависимости от факторов, влияющих на развитие интерстициального нефрита, различают:

• Первичную патологию, сформировавшуюся самостоятельно, при отсутствии других урологических болезней.
• Вторичную. Возникает как осложнение имеющихся заболеваний почек или при таких патологиях, как рак крови, сахарный диабет, подагра.

Особенности патологии у детей

Интерстициальный нефрит у детей достаточно распространен, особенно у недоношенных. По статистике, это заболевание диагностируют у 6% новорожденных младенцев. Болезнь проявляется наличием отеков, обильным мочеиспусканием. В крови и в моче выявляется высокий уровень креатинина. Иногда проявляется острая почечная недостаточность. У малышей болезнь развивается зачастую из-за воздействия на организм отравляющих веществ, при применении определенных лекарств и после вакцинации (прививок). Вакцины содержат массу вредных веществ, в частности, ртуть и оксид алюминия, которые выступают консервантами. Так как ребенку до двухлетнего возраста делают десятки прививок, этот фактор является одним из наиболее распространенных причин возникновения серьезных болезней почек.

Симптомы интерстициального нефрита

Симптоматика патологи зависит от степени интоксикации организма и уровня поражения почек. Признаков, позволяющих отличить болезнь, не существует. Но при интерстициальном нефрите наблюдаются симптомы интоксикации: упадок сил, тошнота, рвота, головокружение. Вместе с этим у человека повышается температура и АД, в пояснице возникают характерные для урологических патологий боли. Мочеиспускание становится обильным, а в тяжелых случаях объем выделяемой мочи резко снижается.

Диагностика

Из-за отсутствия ярко выраженной симптоматики диагностировать болезнь сложно. При постановке диагноза учитываются жалобы пациента, особое внимание обращают на наличие полиурии (обильного мочевыделения). Кроме этого, проводят ряд лабораторных анализов, определяют ферменты мочи. Рентгенологическое обследование не предоставляет необходимой информации. Проводят ультразвуковое исследование, которое отображает общее состояние почек, наличие изменений, эхогенных участков. Наиболее информационным методом диагностики в данном случае является биопсия.

Лечение

При интерстициальном нефрите требуется применение комплексной терапии. Прежде всего, нужно устранить причину, если таковая была определена, прекратить применение всех лекарств, способных спровоцировать данную болезнь. Для лечения интерстициального нефрита применяют медикаменты параллельно с рецептами народной медицины. Обязательно соблюдение диеты.

Медикаментозное лечение

После подтверждения диагноза доктор назначает необходимые медикаментозные препараты:

• Применение «Эналаприла». Гормональный препарат, нормализующий почечное кровообращение.
• Из-за обильного мочеиспускания возникает недостаток натрия и калия в крови, появляются судороги. Препарат «Аспаркам» способствует нормализации уровня этих элементов.
• Для нормализации микроциркуляции крови назначают «Троксевазин», «Курантил».
• В случае быстрого развития болезни назначают стероидные препараты.

Народная медицина

Терапия любой формы интерстициального нефрита сопровождается применением фитотерапии, которая нормализует баланс образования и оттока лимфы, выступает антисептиком. Применяют отвары овса, листьев мяты перечной, листьев брусники, череды, первоцвета весеннего. Пить отвары нужно 2 недели, затем сделать такой же перерыв. Курс фитотерапии составляет не менее полугода. Однако, сколько именно и как пить отвары, назначает лечащий врач.

Необходимая диета

Если диагностирован хронический интерстициальный нефрит, нужно регулировать оксалатно-кальциевый обмен. В этом случае основными составляющими рациона должны быть картофель и капуста. Если признаков хронической болезни нет, питание пациента должно быть полноценным, однако следует отказаться от употребления соли и таких раздражителей, как специи, маринады, копчености, цитрусовые. Нужно много пить (не менее 2-х л в день).

Осложнения и последствия

Патология успешно вылечивается, главное — вовремя обратиться к врачу, чтобы не запустить болезнь. После завершения курса терапии люди живут полноценной жизнью. Но если вовремя не обратиться в больницу или пренебрегать рекомендациями врача, интерстициальный нефрит провоцирует ряд осложнений:

• Переход болезни в хроническую форму.
• Возникновение хронической или острой почечной недостаточности. При этом почки не выполняют свои функции. Опасное заболевание, требует оперативного вмешательства.
• Формирование гипертензии. АД не ниже 140/90 мм рт.ст.

Чтобы предупредить возникновение осложнений нужно строго придерживаться назначений врача.

Профилактика

Чтобы предупредить возникновение интерстициального нефрита нужно:

• Ежедневно употреблять достаточное количество жидкости (1,5—2 л).
• Не принимать лекарства без назначения врача.
• Не запускать острые и хронически инфекционные заболевания.
• Отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни.
• Избегать переохлаждений.
• При возникновении любых подозрений на болезнь почек обращаться к врачу.

Если несвоевременно обратиться в больницу при наличии проявлений почечного заболевания, терапия, последующая за диагностикой, может быть безрезультатной. Это грозит почечной недостаточностью, операцией и даже смертью. Чтобы этого не случилось нужно следить за своим здоровьем, не заниматься самолечением. Нужно понимать, что болезнь самостоятельно не исчезнет.

Клинические симптомы интерстициального нефрита

Первые признаки острого интерстициального нефрита появляются на 2-3 -й день после назначения вышеназванных групп медикаментов или действия вышеназванных факторов: боль в пояснице, адинамия, снижение аппетита, головная боль, тошнота. Может быть лихорадка(70 % случаев), зуд кожи (50 %), сыпь — макулы или папулы (25%), артралгии(15 — 20 %). Отеков обычно не наблюдают.

Клинические варианты течения:

1) развернутая форма (наиболее частая и типичная)

2) «банальная» форма острого интерстициального нефрита (длительная анурия с повышением креатининемии)

3) нефрит на фоне другого почечного заболевания

4) «абортивная» форма (рано появляются полиурия, азотемия невысокая, кратковременная, концентрационная функция почек восстанавливается через 1,5-2 мес)

5) « очаговая » форма со стертой симптоматикой (гиперкреатининемия отсутствует, быстро появляется полиурия, уменьшение ВГ мочи — это единственные проявления болезни).

В некоторых случаях с самого начала заболевание может прогрессировать с развитием массивного некроза ткани почек, особенно почечной коры — некронефроза. Клинически это проявляется острой уремией и смертью больного в ближайшие 2-3 нед.

Некоторые авторы выделяют идиопатический интерстициальный нефрит, который составляет 10-20 % обратимой ОПН с подтвержденным биопсией отеком интерстиция и инфильтрацией его мононуклеарами. Генерализованные проявления отсутствуют, изредка наблюдают увеит, иногда — костно -мозговые симптомы.

Острый интерстициальный нефрит может заканчиваться выздоровлением или переходом в хронический интерстициальный нефрит.

Клинические проявления хронического интерстициального нефрита иногда очень стерты или вообще отсутствуют. Течение заболевания иногда может быть безсимптомным или сопровождаться артериальной гипертензией, анемией и(или) незначительными изменениями в моче ; как правило, отеков нет. Иногда больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, тупые боли в пояснице, артериальная гипертензия обычно имеет доброкачественный характер.

Характерны также полиурия с низкой ВГ мочи, почечный канальцевый ацидоз, синдром « почки, которая теряет соль» (почка не способна нормально концентрировать мочу). Это состояние называется нефрогенным диабетом. Развитие почечного канальцевого ацидоза, потеря кальция с мочой приводят к мышечной слабости, образования камней, остеодистрофии. У некоторых больных обнаруживают глюкозурию, аминоацидурию. Может наблюдаться гипотония за счет потери соли с мочой.

Первичный хронический интерстициальный нефрит имеет многолетнее течение с медленным прогрессированием, постепенным развитием артериальной гипертензии, медленным формированием ХПН, вторичный — протекает в зависимости от тяжести и скорости развития основного заболевания.

Завершение — развитие нефросклероза, клиническим эквивалентом которого является почечная недостаточность.

Диагноз

Эритроцитурия наблюдается почти в 100 % случаев, у большинства больных наблюдают незначительную протеинурию — не более 1,5-3,0 г в сутки, что обусловлено недостаточной реабсорбцией белка в канальцах. В 1/3 случаев отсутствует фаза олигурии. Изменения мочевого осадка непостоянны. Бывает небольшая лейкоцитурия, цилиндрурия, обнаруживают кристаллы оксалатов или кальция. Снижение ВГ мочи обычно приводит к развитию азотемии и длится несколько месяцев. Сохранная функция почек нарушается рано — повышается концентрация мочевины, креатинина, причем уровни этих веществ очень вариабельны. Все вышеназванные явления являются обратимыми, в случае адекватного лечения ОПН исчезает через 2 — 3 нед. Остается небольшой лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, эозинофилия, увеличение СОЭ, повышение уровня а- глобулинов, иммуноглобулина Е, изредка — снижение содержания комплемента. Характерны также ацидоз и гипокалиемия.

Эффективность рентгенологических и радионуклидных методов исследования очень мала из-за снижения концентрационной способности почек, однако иногда при радионуклидной ренографии у лиц с острым интерстициальный нефритом обнаруживают преимущественное снижение показателя эвакуации и реже — снижение отношения высоты секреторного сегмента до высоты васкулярного сегмента.

В начальной стадии заболевания диагноз основывается на изменениях парциальных функций почек у лиц, контактировавших с ядохимикатами или уже названными медикаментами. Окончательный диагноз можно поставить только с помощью пункционной биопсии почки. Чаще всего приходится отличать острый интерстициальный нефрит от острого диффузного ГН и ОПН. Большое значение имеет анамнез.

В случае хронического интерстициального нефрита наблюдают незначительные изменения в моче. Характерны также низкая ВГ мочи, полиурия, в осадке — лейкоцит — и эритроцитурия. Протеинурия редко превышает 3 г в сутки. Часто бывает гипонатриемия и гипокалиемия. Рентгенологическое обследование зачастую не выявляет отклонений от нормы, если нет папиллярного некроза. Папиллярный некроз наиболее часто развивается при злоупотреблении анальгетиками, клинически проявляется периодической болью в пояснице (часто типа колики ), лихорадкой, гематурией и лейкоцитурии, рецидивирующей тяжелой инфекцией мочевыводящих путей, часто с камнями.

В моче при папиллярном некрозе обнаруживают некротические массы. На обзорном снимке иногда удается найти в проекции почки тени кальцинатов некротических масс почечного сосочка и тень конкремента треугольной формы с участками разрежения в центре. На экскреторной урограмме и ретроградной пиелограмме обнаруживают язвы сосочков в области их верхушек, свищи с затеканием контраста в почечную ткань, отторжения сосочка или его кальцинации, кольцевидные тени, образования полостей.

При дифференциальной диагностике следует учитывать анамнез, хроническое волнообразное течение, выявление высокой концентрации мочевой кислоты, доброкачественную гипертензию.

Очень сложна диференциальная диагностика хронического интерстициального нефрита и ПН — здесь необходимо иммунофлюоресцентные исследования и подсчет количества нейтрофилов в биоптатах. В случае посева биоптата при наличии клинико — морфологической картины ПН не будет роста микробов, несмотря на бактериурию.

Нужна также дифференциальная диагностика с алкогольным «некронефрозом» и поражением почек при инфекционном мононуклеозе. Окончательно вопрос диагноза решают результаты прижизненного морфологического исследования почечной ткани.

Лечение интерстициального нефрита

Лечение острого интерстициального нефрита заключается в отмене и выводе из организма препарата, вызвавшего болезнь, десенсибилизации при заболевании иммунного генеза, симптоматическом лечении.

Лечение может проводиться только в специализированном стационаре с назначением постельного режима. Важный фактор — поддержание электролитного и кислотно -щелочного равновесия.

Следует сразу отменить лекарства, повлекшие заболевание. В случае абортивной и очаговой форм можно ограничиться назначением глюконата кальция (до 3 г в сутки), аскорбиновой кислоты (0,2 г 3 раза в сутки ), рутина (0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки ).

При тяжелом течении болезни надо быстро уменьшить отек интерстиция. С этой целью назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 40 — 60 мг в сутки в течение 1-2 нед ), антигистаминные препараты (тавегил по 0,001 3 раза в сутки, димедрол по 0,05 г 3 раза в сутки ). В случаях передозировки лекарств, при явном отравлении или кумуляции для быстрого выведения препарата и его метаболитов используют гемосорбцию, гемодиализ, антидоты.

В экспериментах уже доказана возможность предупреждения или снижения нефротоксического эффекта некоторых препаратов ингибирующих микросомальные ферменты, которые метаболизируют эти вещества.

При нефротическом и люпусобразном синдроме обычно используют преднизолон, часто вместе с антикоагулянтами и антиагрегантами.

Для своевременной диагностики почечной недостаточности при поражениях аллергической природы или использования нефротоксических лекарств необходимо следить за суточным диурезом в первые дни болезни и контролировать функцию почек в случае затяжного течения острого интерстициального нефрита. Возникновение олигурии должно расцениваться как начало ОПН, что требует контроля водного баланса, уровня калиемии. Также назначают сосудорасширяющие препараты, антикоагулянты, антиагреганты. Продолжительность активной терапии зависит от тяжести течения и эффекта проводимого лечения.

Преждевременный выход на работу и активная работа могут привести к хронизации воспалительного процесса в почках. Необходимо наблюдение за больными в условиях специализированного стационара (кабинета нефролога ) с освобождением от работы не менее чем на 3-4 мес. Работоспособность у больных, которые вполне выздоровели, полностью восстанавливается.

Лечение хронического интерстициального нефрита заключается прежде всего в ликвидации причин, приведших к заболеванию. Имеют значение общеукрепляющие мероприятия, применение препаратов, поддерживающих почечный плазмоток, витаминные препараты. В случае папиллярного некроза применяют трентал, гепарин, салуретики, лейкоцитурии — антибиотики (в зависимости от результатов бактериологического анализа мочи ).

Профилактика интерстициального нефрита заключается в исключении и раннем выявлении причин острого интерстициального нефрита, его тщательном лечении, санитарно-просветительной работе среди населения с целью предотвращения передозировки анальтетикив, особенно фенацетина.

Трудовая экспертиза

Работоспособность больного определяют по функциональным состоянием почек, а также при наличии первичного заболевания. Если течение болезни доброкачественное, работоспособность больных сохраняется долго.

Диспансерное наблюдение проводят для установления характера течения заболевания (стабильный, прогрессирующий) на основании периодических (дважды в год) осмотров больного, анализов мочи, крови, определение функционального состояния почек. Обязательно следует осмотреть и обследовать больного после респираторных инфекций, травм, переохлаждений и т.п.. Больным противопоказана работа во вредных условиях. В случае XПH частота обследований больного увеличивается до 4 — 6 раз в год.

Этиология заболевания

Причины, которые провоцируют возникновение интерстициального нефрита, могут быть самыми разнообразными. Но чаще всего, развитие болезни связывают с длительным приемом некоторых лекарственных препаратов, особенно антибиотиков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков, иммунодепрессантов и др.

До конца механизм возникновения данного заболевания не изучен. Наиболее обоснованной является теория об иммунном генезе болезни. При этом основным провоцирующим фактором все равно остается негативное воздействие этиологических факторов (токсины, антибиотики и др.) на белковые структуры мембран почечных канальцев и интерстициальной ткани, с образованием комплексов, которые обладают антигенными свойствами. То есть, говоря обычным языком, начало заболевания можно описать нижеприведенной последовательностью процессов.

Этиологический фактор с током крови попадает в почки и, проходя сквозь клубочковый фильтр, поступает в канальцевый просвет. Здесь чужеродное вещество реабсорбируется, и пройдя сквозь стенки канальцев, разрушает белковые структуры базальных мембран, образуя полные антигены. Происходящая иммунная реакция взаимодействия антител и антигенов, приводит к образованию иммунных комплексов, которые откладываются в интерстиции и базальных мембранах канальцев, что и вызывает воспалительный процесс.

Кроме токсических и лекарственных препаратов, заболевание может связано с обструкцией мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, длительным воздействием тяжелых металлов, заболеваниями иммунной этиологии, гранулематозными болезнями, злокачественными образованиями. Если установить причину интерстициального нефрита не представляется возможным, используется термин «идеопатический интерстициальный нефрит».

Диагностика интерстициального нефрита

Поскольку часто заболевание носит стертую, не выраженную симптоматику, то установка правильного диагноза имеет определенные трудности. Наиболее надежным клиническими проявлением для постановки диагноза является сочетание определенных признаков болезни – явления гиперазотермии на фоне острой почечной недостаточности, которые возникают в первые дни после назначения определенной группы лекарственных препаратов, возникающая в начале болезни полиурия, и раннее развитие гипостенурии.

В диагностике заболевания используют ряд лабораторных и инструментальных методов исследования – анализы крови и мочи, гистологическое исследование пунктата ткани почек, рентгенологическое и ультразвуковое исследование почек.

Симптомы интерстициального нефрита

Тяжесть и характер клинических проявлений интерстициального нефрита напрямую зависит от степени активности патологических процессов в почках и общей интоксикации организма. Первичные симптомы интерстициального нефрита проявляются уже в первые дни приема лекарственных веществ. Большинство пациентов предъявляют жалобы на головную боль, общую слабость, сонливость, тошноту, потерю или снижение аппетита. Часто эти симптомы интерстициального нефрита могут сопровождаться лихорадкой и ознобом, мышечной ломотой, аллергическими высыпаниями на коже. В моче обнаруживают эритроциты и белок.

Острый интерстициальный нефрит вирусной этиологии обладает выраженной симптоматикой почечного синдрома на фоне гемморагической лихорадки. Клиническая картина острого вирусного интерстициального нефрита практически полностью совпадает с симптоматикой острого пиелонефрита.

Хронический интерстициальный нефрит в начале развития болезни обладает очень скудной симптоматикой. По мере развития в почках патологического процесса, появляются различные симптомы интоксикации организма – боли в пояснице и животе, утомляемость, слабость, бледность кожных покровов, характерна полиурия. Лабораторные исследования мочи выявляют умеренную протеинурию, антибактериальную лейкоцитоурию и микрогематурию.

Дисметаболический хронический интерстициальный нефрит характеризуется кристаллурией. Далее проявляются такие симптомы, как анемия и лабильная умеренная гипертензия. Канальцевая функция почек значительно уменьшается, плотность мочи снижается. Дальнейший прогресс болезни еще более снижает функциональность почек и приводит к развитию почечной недостаточности. Поздние стадии болезни характеризуются структурными и функциональными изменениями клубочков и развитием гломерулосклероза. Рубцы интерстициальной ткани и развивающийся фиброз, приводят к сморщиванию почек, и бывает очень сложно отличить хронический интерстициальный нефроз от какой либо другой нефропатии.